KORVAUSVAKUUTUS

Olemme valmiit korvaamaan mahdolliset vahingot jotka tapahtuivat ___.___._____ - ___.___._____
välisenä aikana ollessamme
[ ]laivaristeilyllä   
[ ]mökkeilemässä      
[ ]juhlissanne        
[ ]hotellissanne      
[ ]muussa toiminnassa 

Vakuutan yllä olevan oikeaksi

_______________________________
Allekirjoitus ja nimenselvennys